Planos de Saúde e Autismo: STJ proíbe a limitação de sessões de terapia multidisciplinar
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Neste 2 de abril, em que celebramos o Dia Mundial de Conscientização do Autismo, torna-se fundamental debater a relação entre operadoras de planos de saúde e beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Conforme explica a nossa sócia Deborah Smith no vídeo que abre este artigo, uma das queixas mais frequentes das famílias é a interrupção ou a imposição de um teto máximo de sessões anuais para terapias multidisciplinares essenciais ao desenvolvimento do paciente. No entanto, uma recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou uma tese vinculante que traz segurança jurídica e protege os direitos dos pacientes de forma definitiva.
Quem define o tratamento: o médico ou o plano de saúde?
A decisão do STJ estabelece que é abusiva qualquer limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outras) para pessoas com TEA.
O fundamento jurídico principal, detalhado no vídeo por Deborah Smith, reside no fato de que o plano de saúde não possui competência para determinar a extensão do tratamento. A responsabilidade por prescrever o volume de horas, o método e a necessidade de cada intervenção é exclusivamente do médico assistente.
Portanto, se o laudo médico indica a necessidade de 40 horas semanais de estímulo, a operadora de saúde não pode, administrativamente, autorizar apenas 20 horas sob a justificativa de limites contratuais.
O caráter vinculante da decisão
Ao fixar uma "tese vinculante", o STJ determinou que esse entendimento deve ser aplicado obrigatoriamente por todos os juízes e tribunais do país em casos idênticos. Isso reduz drasticamente a insegurança jurídica e acelera a resolução de conflitos para as famílias que buscam a garantia de seus direitos.
O que fazer em caso de limitação ou negativa de cobertura?
Se você ou um familiar está enfrentando cortes nas sessões de terapia multidisciplinar, é crucial adotar uma postura estratégica:
Exija a negativa por escrito: A operadora tem o dever de fornecer, formalmente, o motivo da recusa ou da limitação do tratamento. Guarde todos os protocolos.
Mantenha os laudos atualizados: Solicite ao médico assistente um relatório detalhado, especificando por que o paciente necessita daquela carga horária específica e os prejuízos de uma eventual interrupção.
Busque orientação técnica especializada: Com a documentação em mãos, o caminho legal demonstra-se altamente eficaz.
A celeridade das decisões liminares
Muitas famílias evitam questionar os planos de saúde por receio de processos longos. Contudo, devido à urgência que os tratamentos de neurodesenvolvimento demandam, a via judicial permite o pedido de tutelas de urgência (liminares). Com base na tese do STJ e na correta documentação, essas liminares costumam ser deferidas rapidamente, obrigando o plano a custear integralmente o tratamento.
Garantir o acompanhamento adequado não é um favor concedido pela operadora, mas um direito fundamental resguardado pela legislação brasileira. Assista ao vídeo completo acima para mais detalhes sobre como resguardar esse direito.
Aviso: Este artigo tem caráter puramente informativo e educacional, não substituindo a consulta e a análise de um advogado especialista diante de um caso concreto.
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